北京安全代怀咨询，饶克勤：制度缺陷是公立医院改革问题之本

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　　●医改进程中所发生的问题，缘故原由在于部门处所当局意识没有到位，革新缺乏内涵能源，相关范畴革新绝对滞后。

　　●一些处所“改不动”问题较为遍及，存在畏难情绪。特殊是病院逐利机制还没有扭转，树立保护公益性、变更积极性、保证可连续的运转新机制，尚需支付更大的尽力。

　　●要放慢政府职能变化并积极探索分歧属性公立医院分类革新的无效情势，从当局投入、公益性水平、对市场反映跟当局羁系4个维度考查。

　　轨制缺陷是问题之本

　　过来的5年里，公立医院机构数削减了908所，门诊人次数却增长了50%，住院人数增长了79%。城乡居民应看病而已就诊的比例、应住院而已住院的比例较着降低。跟着医改的深入，黎民“看病难、看病贵”的问题并不失掉无效减缓，病院开展没有迷信、药品价钱虚高、引诱效劳需要、就诊承担减轻，医患抵触突出等问题的呈现，使得公立医院成为媒体与社会舆论存眷的核心。

　　笔者认为，我国公立医院存在问题的实质是轨制缺陷，次要显示正在4个方面。第一，当局职责撤离。财政投入占病院支出缺乏8%，许多处所的国度划定的投入政策不落实。病院次要依赖本人赚钱发放职员工资跟保护运行，是以也便呈现片面追求自身好处、偏离非营利性轨道跟社会公益方针的景象。

　　第二，激励机制歪曲。劳务价钱严峻偏低，按服务项目、按药品加成收费，大夫支出与处方、检查单的几挂钩，简单发生引诱需要跟适度医疗，从而加剧好处跟方针的摩擦．招致从业人员行动歪曲，医患关系紧张，并正在必然水平上造成惯性。第三，规制羁系缺失。规制缺乏、羁系不力，加上没有得当的付费方法跟激励机制招致的不良行为和不良社会情况（杂沓的药品市场跟潜规则），进一步加剧了上述抵触。第四，资源配置失衡。区域间、城乡间，优良医疗资源漫衍不合理，适度集合正在三级病院，下层医疗机构萎缩，缺乏及格的医务人员。各级医疗机构之间缺乏连续性跟协调性，不造成范例的就诊流程跟转诊轨制，患者愈来愈趋势乡村年夜病院。

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　　针对上述问题，2010年国度出台了一系列政策文件跟试点计划，取舍了17个乡村展开公立医院的革新试点，堆集了很多履历，取得了必然效果。2012年，国度又取舍了18个省311个县停止县级公立医院革新试点，力争90%的患者留在县域以内；以废除“以药补医”为重点，落实政府办医职责，革新赔偿机制，兼顾促进管理体制、赔偿机制、价钱机制、医保付出轨制、人事分派、洽购机制、羁系机制等综合革新，取得了开端的阶段性效果。

　　不外，不管乡村仍是县级公立医院革新试点，皆面对着很多难题、问题跟应战。一些处所“改不动”问题较为遍及，存在畏难情绪。特殊是病院逐利机制还没有扭转，树立保护公益性、变更积极性、保证可连续的运转新机制，尚需支付更大的尽力。

　　从整体上看，问题次要显示正在一是有些处所采用单项革新步伐，缺乏系统性、整体性跟协调性；二是政府办医责任难以无效落实到位，简直一切试点病院皆反应当局对其基本建设、设备购买、离退休职员经费等财政投入责任落实难题；三是勾销药品加成后，价格调整难题，迷信赔偿机制还没有树立；四是药品招标洽购机制没有美满，现阶段洽购政策已实验量价挂钩、招采合一，招致药品采购价偏高，大都病院仍经由过程“二次议价”与药商从头肯定洽购价钱；五是法人管理布局轨制扶植跟人事分配制度革新亟需深入，影响了病院跟医务人员列入革新的积极性。而发生上述问题的缘故原由，在于部门处所当局意识没有到位，革新缺乏内涵能源，相关范畴革新绝对滞后。

　　多元化办医应翻新医疗服务体系

　　从革新试点可以看出，“火”借比力深，是以，对其艰巨性跟长期性要有充足的意识跟筹备。为此，笔者提出4个方面的政策发起。

　　一强化区域卫生计划，优化病院结构，翻新医疗卫生服务体系。正在市场经济前提下，医疗服务体系开展战略该当归纳综合为“社会共有、专业经管、当局羁系”，即造成以公立医疗机构为主导、多种所有制并存、多元化办医的格式。为顺应这一战略，增强计划结构、翻新医疗服务体系尤其要害。

　　此外，要计划好当局举行公立医院的功能定位跟合理布局。要放慢政府职能变化并积极探索分歧属性公立医院分类革新的无效情势，从当局投入、公益性水平、对市场反映跟当局羁系4个维度考查。关于专科防治病院，继承连结“国有政办”情势，实验估算造经管，加大当局投入跟羁系，加强其公益性；关于综合性病院，实验“国有国营”，实验政事离开、管办离开，树立理事会轨制，美满法人管理布局，按国度响应的法律法规，强化自立经管，保护其公益性，加强对市场的反映性。

　　关于树立医疗服务体系的分工协作跟下层首诊、分级医疗、双向转诊机制，要踊跃促进病院跟下层纵向结合、联动机制，公立医院之间、病院与社区之间可以造成集团化或协同关联，摸索建立医疗联合体、医疗集团及县乡一体化经管等，动员下层医疗卫生机构才能晋升跟配合开展，鞭策分级诊疗格式的造成，真正实现“小病正在社区、大病正在病院、病愈回社区”。

　　二是树立迷信赔偿机制，废除“以药补医”，加强公立医院的公益性。当局作为公立医院所有者毋庸置疑，但由谁作为当局出资人代表则缺位。公立医院筹资渠道多样、筹资方法碎片化，价钱背叛，未能造成无机整体。若何调剂当局多个部分的好处关联，明白公立医院的举行主体，造成可连续的筹资体系体例，是实验管办离开跟政事离开的要害。一些处所如北京、鞍山、镇江等市，建立了病院经管部分或公立医院理事会，作为当局出资人代表，实行当局公益性职责，实行管办离开，停止了无益摸索，值得鉴戒。

　　此外，公立医院赔偿可由效劳免费、药品加成支出跟当局补贴3个渠道，改为效劳免费跟当局补贴2个渠道，勾销药品加成政策。理顺医疗效劳价钱，进步医务人员的劳务代价，依照“总量节制、结构调整、有升有降、慢慢到位”的准则，实验分级诊疗、分类订价，表现医务人员的技巧劳务代价。鼓动勉励病院经由过程供给优质服务取得合理收入。

　　三是革新医保付出方法，精确激励机制，翻新迷信的付出轨制。公立医院革新要与医疗保险系统无效跟尾跟协同开展：革新医保付出方法，是增进公立医院革新的关键环节，是影响病院跟个人行为的紧张因素。现阶段，我国医疗机构实验的是接名目付费、按药品加成付费。正在市场经济前提下，若是付出方法没有革新，大夫支出仍是与开几搜检或药品挂钩，一定招致引诱需要，这是医疗用度连续上涨的次要影响因素。正在实行医保付费总额节制的同时，要放慢促进按病种、按人头付费等为主的付费方法革新。

　　四是美满法人管理布局，进步经管绩效，树立古代病院管理制度。落实国度提出的“革新公立医院管理体制，要迷信界定公立医院所有者跟管理者的责权，摸索树立病院法人管理布局，促进医院院长职业化跟专业化扶植”。另外，要放慢人事分配制度革新，优化公立医院外部运转经管。重点突出病院外部决议计划履行机制、病院财务会计管理制度，美满用人轨制跟分配制度。要树立顺应行业特色的薪酬轨制，美满支出分派激励约束机制。

　　正在强化公立医院的责任负担，树立古代病院质量管理模式上，要强化公益属性、医疗行动跟病院绩效3个方面的责任负担，重点突出范例医疗行动、医疗平安跟服务质量。正在医改中，许多病院以患者为中间，优化诊疗流程，范例医疗行动，奉行便民惠民步伐，缩短看病就诊期待工夫，改良干部就诊情况。特别是许多年夜病院实验门诊预定、错峰救治跟分时段救治，推广优良照顾护士效劳，试点实验临床门路经管，均取得了较着的希望，值得推广。